Nom........
Cognom...
DNI.........
Professió
Domicili...
Població...
Cod.Post..
Província...
Telèfon....
Fax:
EMail:

---

P A R T I C I P A C I Ó

---

DESITJO SER MEMBRE DEL GIC

DESITJO DONAR SUPORT AL GIC (actes, manifests, participació en el programa, etc)

DESITJO REBRE INFORMACIÓ PERIÒDICA DEL GIC

DESITJO CONTRIBUIR ECONÒMICAMENT AMB EL GIC